Borderline-Persönlichkeitsstörung

Borderline-Persönlichkeitsstörung (abgekürzt BPS) oder emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline Typ ist die Bezeichnung für eine Persönlichkeitsstörung, die durch Impulsivität und Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, Stimmung und Selbstbild gekennzeichnet ist.1
Bei einer solchen Störung sind bestimmte Bereiche von Gefühlen, des Denkens und des Handelns beeinträchtigt, was sich durch negatives und teilweise paradox wirkendes Verhalten in zwischenmenschlichen Beziehungen sowie in einem gestörten Verhältnis zu sich selbst äußert.
Die BPS wird sehr häufig von weiteren Belastungen begleitet, darunter dissoziative Störungen, Depressionen sowie verschiedene Formen von selbstverletzendem Verhalten (SVV). Die Störung tritt häufig zusammen mit anderen Persönlichkeitsstörungen auf (hohe Komorbidität).
Die Bezeichnung Borderline bedeutet auf deutsch Grenzlinie bzw. grenzwertig. Früher wurde die Störung im Grenzbereich zwischen den neurotischen Störungen und den psychotischen Störungen eingeordnet, da man Symptome aus beiden Bereichen identifizierte.23 In der Psychotraumatologie zählt man das Symptombild zu den komplexen posttraumatischen Belastungsstörungen. Seit den Arbeiten von Kernberg ist der Begriff keine „Verlegenheitsdiagnose“4 mehr, sondern als nosologische Entität und eigenes Krankheitsbild anerkannt.5 Manche Wissenschaftler fordern dennoch die Aufgabe des Begriffs, da er eigentlich keine Persönlichkeitsstörung, sondern differentialdiagnostische Probleme bezeichne.6 Die Frage der Einordnung ist ein zentrales Thema, zu dem es, ebenso wie zur Frage der Ursachen, bisher keinen Konsens gibt.

Klassifizierung nach DSM-IV

Im DSM-IV, dem Klassifikationssystem der American Psychiatric Association, wird die Borderline-Persönlichkeitsstörung wie folgt definiert:

Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein, wenn von einer solchen Störung gesprochen wird:

1. Starkes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.
2. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist.
3. Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung.
4. Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (z. B. Geldausgeben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, zu viel oder zu wenig essen). Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.
5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten.
6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z. B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern).
7. Chronische Gefühle von Leere.
8. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z. B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen).
9. Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome.

Im ICD, dem Klassifikationssystem der Weltgesundheitsorganisation (WHO), ist die Borderline-Persönlichkeitsstörung eine Unterform der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung:
Der Impulsive Typus dieser Störung ist geprägt durch mangelnde Impulskontrolle und unberechenbare Handlungen. Beim Borderline-Typus sind das eigene Selbstbild und das Beziehungsverhalten schwerer beeinträchtigt. Dieser Typus entspricht ungefähr der Definition der Borderline-Störung im DSM-IV.

Differentialdiagnostik

Einige der Symptome können auch bei anderen Störungsbildern auftreten, so z. B. bei Depressionen, Schizophrenien, schizoaffektiven Psychosen, beim Asperger-Syndrom und anderen Formen von Autismus, schizoiden Persönlichkeitsstörungen, narzisstischen Persönlichkeitsstörungen, Schizotyper Störung oder bei paranoiden Persönlichkeitsstörungen. Die Diagnose erfordert daher eine sorgfältige differentialdiagnostische Abklärung.

Verbreitung

Nach verschiedenen Angaben sind ein bis zwei Prozent der Menschen betroffen, manche Autoren schätzen die Zahlen geringfügig höher. Dabei variieren die Schweregrade resp. die Ausprägungsgrade der Störung deutlich, was die Häufigkeit unscharf macht.
Die BPS wird zu 70 bis 75 Prozent bei weiblichen Patienten diagnostiziert. Die Gründe dafür sind umstritten. Es ist auch unklar, ob die Häufigkeitsverteilung in der Bevölkerung mit der Diagnoserate übereinstimmt, weil es an repräsentativen Untersuchungsgruppen mangelt.
Ob auch Kinder von der BPS betroffen sind, wird kontrovers diskutiert. Definitionsgemäß beginnt die BPS schon in der Kindheit und Jugend.7
Über die Häufigkeit bei älteren Menschen gibt es nur wenige und zugleich widersprüchliche Erkenntnisse. Einige Autoren (z. B. Casey 1988, Kroessler 1990) sprechen von einer geringeren Rate an BPS bei älteren Erwachsenen im Vergleich zu Jüngeren. Andere Autoren (Caspi, Behm 1990, Abrams 1991) sehen bei älteren Menschen ähnliche Raten wie bei jungen, wobei sich die typischen Symptomatiken im Alter abschwächen und sich zu unscheinbareren Problemen hin verlagern („heterotypische Kontinuität“), insbesondere hin zu schweren Depressionen. Bisher liegen aber noch keine Langzeituntersuchungen vor, welche die Entwicklung von BPS-Patienten bis ins hohe Alter verfolgen. Daher gibt es kein gesichertes Wissen zu diesem Punkt (Stand: 2001).

Beeinträchtigungen durch BPS

Denkmuster

BPS-Betroffene weisen charakteristische dichotome Denkmuster auf, die auch als „Schwarz-Weiß-Denken“ bezeichnet werden. Analog bestehen Muster von wechselnder Idealisierung und Entwertung bestimmter Mitmenschen. Es gelingt selten, von emotional bedeutsamen Menschen eine konstante Vorstellung zu behalten. Das Selbstbild wechselt zwischen Minderwertigkeit und Allmacht-Phantasien (respektive Größenwahn). Des Weiteren aktivieren Betroffene zu einem gewissen Maß gleichzeitige widersprüchliche Grundannahmen.8
Alle diese Denkmuster werden mit zwei Dingen charakterisiert:

• als „spaltende Denkvorgänge“ und
• als „primitive“ (resp. „primärprozesshafte“) Denkvorgänge.

Beide Muster werden mit der projektiven Identifikation assoziiert, die bei Borderline-Patienten sehr ausgeprägt ist. Die projektive Identifikation ist ein Abwehrmechanismus, bei dem Teile des Selbst abgespalten und auf eine andere Person projiziert werden. Diese wird dann unbewusst als Teil des eigenen Selbst empfunden. Dadurch werden eigene Inhalte (Werte, Gedanken, Gefühle) als die der anderen Person wahrgenommen.
Die typischen Denkweisen bestehen speziell in bestimmten Situationen und in Verbindung mit bestimmten Objekten, z. B. wenn der Betroffene stark emotionalisiert ist und bei für ihn bedeutsamen Dingen. Daneben sind Borderline-Persönlichkeiten auch in der Lage, ganz normal wie jeder andere Mensch zu denken.
Laut Leichsenring, Kernberg und anderen können die spaltenden und primärprozesshaften Denkmuster so ausgeprägt werden, dass die Gedankengänge dabei nicht mehr der rationalen Logik folgen. Leichsenring (2001) bezeichnet sie als „eigenartig, bizarr, merkwürdig“. Ihm zufolge haben sich Kernbergs Annahmen bestätigt, dass solche Denkvorgänge mit dem Einschalten primitiver Affekte, Abwehrmechanismen und Objektbeziehungen zusammentreffen. Dies spreche übereinstimmend mit Kernberg dafür, dass die Denkstörungen bei der BPS konfliktbedingte Ausfälle seien und keine Defekte.

Psychotische Symptome

Als typisches psychotisches Symptom bei Borderlinern findet sich magisches Denken, was besonders bei schweren Fällen häufig ist. Es ist aber äußerst umstritten, ob man das als echte psychotische Gedanken werten darf. Des Weiteren können kurzzeitige paranoide Vorstellungen und Halluzinationen auftreten. Die Sinnestäuschungen werden als pseudopsychotisch bezeichnet, da sie im Gegensatz zu echten psychotischen Erlebnissen nicht als von außen kommend wahrgenommen werden, sondern als von innen kommend bzw. als Teil von sich selbst. Die meisten Experten ordnen diese Symptome daher als Dissoziative Störungen ein.
Die Meinungen und Einschätzungen darüber, wie kurzfristige oder länger andauernde psychotische Symptome einzuordnen sind und wie viel Bedeutung ihnen zukommt, gehen weit auseinander. Dulz und Schneider erachten bei schweren BPS auch längere psychotische Phasen als selbstverständlich (Mentzos 2001). Rohde-Dachser (1989) bezeichnet solche Ereignisse als Mini-Psychosen, die in der Therapie speziell dann auftreten, wenn der zentrale Konflikt des Patienten berührt wird.9 Kernberg sieht bei der BPS gar keine psychotischen Eigenschaften, sondern spricht hier von gelegentlichen Mängeln oder Fehlern bei der Realitätsprüfung (vgl. auch Ich-Psychologie).

Dissoziative Symptome

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Weitaus häufiger als (pseudo)psychotische Symptome sind schwere dissoziative Symptome, die bei jeder BPS bestehen. Sie stehen symptomatologisch oft im Vordergrund (Herpertz, Saß 2001). Unter Dissoziation versteht man das Phänomen, dass die Ich-Struktur eines Menschen nicht mehr einheitlich arbeitet.
Kernberg hat (angelehnt an Melanie Klein) ein Modell entwickelt, das die Ich-Spaltung bei der BPS erklärt (siehe Abschnitt „mangelnde Objektkonstanz“). Dieses Modell ist heute nur bei einer Minderheit der BPS-Forscher anerkannt.
Nach Mehrheitsmeinung sind dissoziative Störungen eine natürliche Reaktion auf extreme seelische Belastungen. Unverarbeitbare Erlebnisse werden zeitlos „eingefroren“ und – je nach Schwere – in unterschiedlichem Ausmaß von der Persönlichkeit abgetrennt. Sie beinhalten extreme Gefühle und Gedanken bis hin zu mehr oder weniger autarken Persönlichkeitsanteilen, die gegensätzlich sind und später wieder aktiviert werden können.
Bei (BPS-)Betroffenen treten solche Störungen in verschiedenen Schweregraden auf und auch in verschiedenen Arten. Dazu gehören Depersonalisation, Derealisation, Dämmerzustände, Denkstörungen, (Teil-)Amnesien, Hymnesien (negative Überflutungen), Zwangsgedanken, sowie Kontrollverlust, wenn emotionsgeladene Abspaltungen (re-)aktiviert werden.

Sozialverhalten

Allgemein

Im Umgang mit anderen Menschen fällt es Betroffenen meist schwer, Nähe und Distanz zu regulieren. Dabei spielen die kontrastierenden Ängste vor Nähe und Ängste vor dem Alleinsein eine entscheidende Rolle (siehe dazu im Abschnitt “spezifische Ängste“). Es kommt vor, dass Betroffene andere kränken, auch unbewusst. Das kann eine Form von Autoaggression darstellen, oder es kann durch Angst vor Nähe ausgelöst werden.
Durch die extreme Gefühlslage kann es zu impulsiven Verhaltensweisen kommen, speziell bei schmerzhafter oder vermeintlicher Kränkung sowie bei zwischenmenschlichen Konflikten. Solchen sozial kritischen Situationen wird individuell begegnet, zumeist jedoch affektiv und ohne Berücksichtigung von Konsequenzen. Insbesondere im Zuge von Auseinandersetzungen sind neben Wutausbrüchen auch andere Reaktionsweisen möglich, wie z. B. Verleugnung, Verachtung und/oder Rückzug. Konflikte werden daher häufig unzureichend oder nicht dauerhaft gelöst. Unabhängig von diesen Aspekten kann es vorkommen, dass Betroffene sonderbare bis exzentrische Verhaltensmuster an den Tag legen.
In einigen Fällen weisen BPS-Betroffene ein Muster an häufig wechselnden Sozialkontakten und/oder Sozialkreisen auf. Auch im sexuellen Bereich kann es zu BPS-bedingtem abnormem und/oder riskantem Verhalten kommen, wie z. B. zu abwechselnden Phasen von Anhedonie und Promiskuität, was eine Form von Selbstschädigung darstellen kann. Das kommt speziell bei Betroffenen vor, die früher Opfer von Missbrauch oder Vergewaltigung wurden.
Manipulatives Verhalten und das Bedürfnis, Beziehungen zu kontrollieren, sind weitere Merkmale, die sich in verschiedenen Bereichen wiederfinden. Manipulationsversuche können zum Beispiel dem Zweck dienen, Bezugspersonen nicht zu verlieren. Außerdem werden andere Menschen manchmal durch die unter Denkmuster beschriebene projektive Identifikation einbezogen, um das eigene innere Gleichgewicht zu stabilisieren. Das kann sich belastend auf Beziehungen auswirken.
Bei Konversationen untersuchen Betroffene die Äußerungen und Kommunikationssignale (Gestik, Mimik, Sprechweise) sehr intensiv auf bestimmte Merkmale; in Beziehungen auf vermeintliche oder tatsächliche Abweichungen des Verhaltens (Tragen von Schmuckstücken, Arbeits-Ende). Das kann aus Misstrauen (resp. Angst) geschehen oder wegen möglicher Kränkungen (resp. brüchiges Selbstbild).

Bindungstypen

In der Bindungstheorie werden verschiedene Bindungstypen diskutiert, die häufig bei Borderline-Patienten gefunden wurden. Die Bindungsforschung hat ergeben, dass Betroffene häufiger einen unsicheren Bindungsstil im Erwachsenenalter zeigen. Insbesondere zeigt sich bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung häufig ein desorganisierter Bindungsstil. Psychoanalytische Forscher vermuten vor allem einen Zusammenhang zwischen der unsicher-ambivalenten Bindung und der desorganisierten Bindung bei der Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung.

Unsicher-ambivalente Bindung

Unsicher-ambivalente Bindungen bilden einen Gegensatz zu unsicher-vermeidenden Bindungen, aber die beiden Typen sind verwandt und kommen bei verschiedenen Persönlichkeitsstörungen vor. Menschen vom unsicher-vermeidenden Bindungstyp werten nahe emotionale Beziehungen ab und scheinen sie nicht zu brauchen. Dieser Bindungstyp entsteht primär durch frühkindliche Ablehnung. Die andere Variante ist für BPS charakteristisch.
Menschen vom unsicher-ambivalenten Bindungstyp neigen dazu, sich innerlich an Bindungspersonen zu klammern. Gleichzeitig sind sie aber wütend und ärgerlich auf sie. Auf der einen Seite stehen zunächst große Beziehungssehnsucht und Verschmelzungswünsche. Zum anderen kommen dann in der Realität Gefühle von Einengung und Zwang hinzu. Dieser Bindungstyp entwickelt sich aus unsicherer Bindung zu frühkindlichen Bezugspersonen und aus deren unvorhersehbaren Verhaltensweisen. Das unvorhersehbare Verhalten überträgt sich dabei, und es kennzeichnet später die Beziehungsmuster.

Unsicher-desorganisierte Bindung

Unsicher-desorganisierte Bindungen haben zwei Untertypen: Feindselig bestrafend und tröstend fürsorglich. Beide entwickeln sich aus demselben Hintergrund (Verlassenheit und/oder Misshandlung), aber Betroffene verharren später (innerlich) starr in jeweils nur einem dieser Stile. Sie können nicht flexibel zwischen ihnen hin- und herwechseln.
Den feindselig bestrafenden Typ schreibt man mehr anderen Persönlichkeitsstörungen zu, er kann aber auch bei einer BPS bestehen. Die tröstend-fürsorgliche Variante ist bei BPS viel häufiger. In beiden Stilen versuchen Betroffene letztlich zwanghaft, die Beziehungen zu anderen Menschen zu kontrollieren.

Beziehungen

Problematisches Verhalten in zwischenmenschlichen Beziehungen ist ein Hauptmerkmal bei Persönlichkeitsstörungen, und gerade bei der BPS spielt es eine prägende Rolle (Huber 2005). Beziehungen haben eine große Bedeutung für Betroffene, weisen jedoch charakteristische Störungen auf.
Partnerschaften verlaufen individuell sehr unterschiedlich, sie können - je nach Ausprägung bzw. Schweregrad der Störung - auch funktionieren. Jedoch wirken die borderlinetypischen negativen Impulse oft verheerend. Nach gelegentlich stürmischen Annäherungen können die ambivalenten Verhaltensweisen des Betroffenen einen extrem wechselhaften und zunehmend widersprüchlichen bis chaotischen Verlauf der Beziehung verursachen, die manchmal abrupt und unvorhersehbar wieder beendet wird. Dabei lässt sich nicht selten ein unsicheres Schwanken zwischen übermäßigem oder auch ängstlichem Klammern und unvermitteltem Wegstoßen (auch indirekt mittels auffällig ausweichenden oder konfrontativen Verhaltens) beobachten. In manchen Fällen werden die Beziehungspartner dadurch so stark belastet, dass sie nach einiger Zeit selber psychologische Unterstützung benötigen, z. B. aufgrund von Traumatisierungen durch traumatische Übertragungen bzw. durch die Entwicklung einer Belastungsstörung oder Anpassungsstörung.10
Oft besonders problematisch sind Partnerschaften von Betroffenen untereinander, weil beide in der Regel hochsensibel sind und sich die Störfaktoren akkumulieren können. Es ergeben sich teils sehr problembelastete Beziehungsverläufe, manchmal mit häufigen Trennungen und Wiederannäherungen. Wie solche Beziehungen ablaufen, hängt auch von den persönlichen Bindungseigenschaften der Partner ab. Grundsätzlich lässt sich sagen: je ähnlicher, desto besser. Daher können ggf. auch Beziehungen unter Betroffenen funktionieren.

Emotionalität

Die Borderline-Persönlichkeit neigt dazu, ihre aktuelle emotionale Situation, also ihr Empfinden und ihre Stimmung, an ihr soziales Umfeld weiterzugeben (Projektive Identifizierung). Zudem machen die oft schnell wechselnden Stimmungen den Umgang mit Betroffenen schwierig.

Affektive Instabilität

Betroffene leben in einer extremen und auch labilen Gefühlswelt. Äußern kann sich das in kurzwelligen Stimmungsschwankungen und in tiefen emotionalen Krisen. Die Reizschwelle liegt niedrig. Bereits kleine Ereignisse können starke Gefühlsimpulse auslösen, und bestimmte Reize können nur schwer verarbeitet werden. So kann es leicht vorkommen, dass sich negative Erfahrungen wie z. B. Kränkungen oder Blamagen emotional und gedanklich festsetzen. Sie tauchen als Flashbacks wieder auf und wandeln sich erst lange Zeit später zu normalen Erinnerungen.
Unabhängig von solchen Empfindlichkeiten erleben Betroffene äußerst quälende und diffuse Spannungszustände, wobei sie unterschiedliche Emotionen nicht differenziert wahrnehmen. Zu anderen Zeitpunkten werden solche diffusen Spannungen durch Gefühle von innerer Leere kontrastiert.
Durch die extreme Gefühlswelt ergeben sich hartnäckige Schlafstörungen. Nicht jeder Betroffene hat diese Probleme permanent und gleich stark, aber jeder hat früher oder später damit zu kämpfen.

Impulskontrolle

Die geringe Impulskontrolle führt zu einem Muster intensiver Verhaltensstörungen. Dieses Verhalten ist in erster Linie selbstschädigend, es kann aber auch fremdschädigend sein. Die Betroffenen versuchen in charakteristischer Weise, ihre Impulse zu unterdrücken, das unterscheidet sie von antisozialen Persönlichkeiten. Trotzdem wirken sich die Impulse auf Denken und Sozialverhalten aus.

Emotionale Dynamik

Die charakteristischen Gefühle der BPS sind Angst, Wut und Verzweiflung, außerdem Schuldgefühle und Depression (resp. Trauer, Leere, Resignation). Diese intensiven Gefühle hat bzw. erlebt der Borderliner bewusst und/oder unterschwellig.
Diese Emotionen greifen ein in die Dynamik von Macht und Ohnmacht, die sich wie ein roter Faden durch die Persönlichkeitsmerkmale zieht. Gefühlte Ohnmacht bzw. Hilflosigkeit wird mit Verzweiflung assoziiert, Macht mit dem Gegenteil und mit Kontrolle. Angst und Wut (und als deren Hauptfolge Aggression) befinden sich zwischen diesen Gegensätzen.
Ohnmacht, Hilflosigkeit und Verzweiflung sind negative Extreme im menschlichen Gefühlsspektrum. Aus ihnen resultieren Angst (resp. Panik) und Wut (resp. Aggression) und ziehen in Richtung des vermeintlich positiven Pols. Die meisten Schulen halten das Gefühl einer existenziellen Bedrohung (insbesondere einer empfundenen Bedrohung der Ich-Struktur) - also das Gefühl einer starken Angst - für die Triebfeder bzw. Hauptursache der Aggression.
Aus diesen Zusammenhängen können bewusste oder unbewusste Kontrollzwänge, Gewaltpotentiale und/oder krankhafter Ehrgeiz resultieren. Diese können sich auf die eigene Persönlichkeit oder die eigene Organisation beziehen, aber auch auf soziale Zusammenhänge, zum Beispiel in Verbindung mit der gestörten Objektbeziehung.

Herstellung der Affektlosigkeit

Bei vielen Menschen mit einer Borderline-Struktur kommt es neben den reizbaren und affektgeladenen Zuständen zeitweise zu Phasen völliger Affektlosigkeit. Die Person ist dann weniger sensibel bis hin zu absolut gefühlstaub. Manche Betroffene werden durch diese Zustände irritiert, die Mehrheit sieht sich dadurch aber stark entlastet.
Hoffmann, Dulz und Schneider bezeichnen dieses Phänomen als einen spezifischen Mechanismus zur Angstabwehr neben der Umwandlung in Wut, dem Agieren (Angstkontrolle durch Selbst- und Fremdschädigung) und der Projektion. Gelingt es den Patienten, die Affekte konstant zu unterdrücken, so wandelt sich das Bild zu einer Schizoiden Persönlichkeitsstörung. Einige Forscher (Herman, Sachsse, Huber) sehen den tauben Zustand als eine typische Form der Dissoziation: Die Person fällt in einen anderen Persönlichkeitszustand.
Häufig werden extreme Zustände gesucht wie Selbstverletzung, schnelles Autofahren oder exzessiver Drogenmissbrauch; das kann der Versuch sein, sich zu spüren, Spannungen abzubauen, sich zu bestrafen oder auch sich zu betäuben.

Spezifische Ängste der BPS

Betroffene leiden allgemein unter stark ausgeprägten Ängsten, die sich auf jeden Inhalt beziehen können. Die Ängste sind nicht immer durchgängig vorhanden. Und es gibt verschiedenste Arten dieser Gefühle. Es können generalisierte Ängste sein (siehe auch Panangst), aber auch isolierte Angstanfälle (z. B. Panikattacken) sowie diverse phobische Störungen. Doch bestimmte Arten von Ängsten treten besonders häufig und intensiv auf und sind damit spezifisch für die BPS.

Angst vor Nähe

Borderline-Betroffene haben Angst vor Nähe und Fremdüberwältigung. Diese Angst kann sowohl in bewusster Form wie auch unbewusst bestehen – paradoxerweise parallel zur Angst vor dem Alleinsein (siehe Unten). (siehe auch Bindungsangst).
Als „Angst vor einem phantasierten Verschlungenwerden“ bezeichnet Sven Hoffman (2001) eine prinzipiell ähnliche Angstform, die sich genauso auf Fremdüberwältigung bezieht. Sie ist aber an einen stärkeren Realitätsverlust gekoppelt. Betroffene befürchten, durch ein magisches Erlebnis ausgelöscht zu werden. Die empfundene Nähe wird hier als sehr intensiv erlebt und scheint die eigene Struktur zu bedrohen.

Angst vor dem Alleinsein

Die Angst vor dem Alleinsein dreht sich um Beziehungsverlust. Sie beinhaltet zwei Komponenten:

• Angst vor Verlust eines sozialen Objekts und
• Angst vor Verlust der Liebe des Objekts.

Diese Ängste ergeben sich aus Wünschen nach übergroßer Nähe in sozialen Beziehungen, sogenannten Verschmelzungswünschen. Zudem setzen Betroffene unbewusst Alleinsein gleich mit Verlassen sein.

Angst vor Selbstverlust

Die Angst vor Selbstverlust ist wegen des missverständlichen Begriffes nicht mit Todesangst zu verwechseln. Bei dieser Angst befürchten Borderliner, ihre eigene Persönlichkeit, ihre Identität und im weiteren Sinne sich selbst zu verlieren.
Nach Hoffmann (2001) entstehen diese Ängste durch den Versuch, die oben genannten Trennungs- und Verlustängste zu neutralisieren. Sie werden als mindestens so bedrohlich erlebt wie die ursächlichen Ängste. Andere Theorien (Herman, Huber) besagen, dass sie aus der dissoziativen Symptomatik resultieren.

Angst vor sich selbst

Die Angst vor sich selbst ergibt sich aus Befürchtungen, die Kontrolle zu verlieren über eigene Phantasien, Bedürfnisse oder problematische Gefühle. Das würde zum Beispiel dazu führen, dass jemand von der eigenen Wut überwältigt wird, dass jemand bestimmte Phantasien nicht mehr von der Realität unterscheiden kann oder dass jemand zwanghaft einem Impuls nachgeben muss.
Diese Angstform ist auch von den Neurotischen Störungen, insbesondere von den Angsterkrankungen und Phobien her bekannt. Sven Hoffman (2001) bezeichnet sie daher als „neurotische Untergruppe“.

Angst vor struktureller Regression

Angst vor struktureller Regression ist eine bewusste oder unbewusste Angst davor, den erreichten Ich-Status wieder zu verlieren, zum Beispiel den Stand der eigenen Leistungen und/oder die Leistungsfähigkeit nicht halten zu können. Da BPS-Betroffene partiell enorm leistungsfähige Menschen sind, aber trotzdem schwere Belastungen haben, sind sie sowohl beruflich wie auch im Privatleben häufig mit Scheitern konfrontiert. Diese Angstform wird als Folge der „spezifischen Ich-Schwäche“ (bzw. der „Brüchigkeit des Ich“) gesehen.

Selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität

Selbstverletzendes Verhalten

Selbstverletzendes Verhalten (SVV) bei der BPS ist von Suizidalität abzugrenzen, weil SVV nicht mit Selbstmordabsicht betrieben wird. Es gibt verschiedene Arten von selbstverletzendem Verhalten im engeren Sinne, wie körperliche Selbstverletzungen durch Schneidwerkzeuge, Blutabnehmen, Quetschen, Verbrennungen (z.B. durch Feuerzeuge) und andere Methoden. Außerdem gibt es indirektere Formen wie Substanzmissbrauch, SVV durch Essstörungen und allgemein durch exzessive Verhaltensweisen. Selbstverletzendes Verhalten im weiteren Sinne kann durch bewusste oder unbewusste Handlungen erfolgen, die den Betroffenen gefährden, in eine schlechtere Lage bringen oder ihm Ärger einbringen.
Die verschiedenen Formen von SVV resultieren immer aus bestimmten Gründen. Zum Beispiel dient Hochrisikoverhalten dazu, Ohnmachtsgefühle zu stabilisieren (Bohus 2005). Gründe für körperliche Selbstverletzungen können sein (nach Sachsse 2001):

• Um innere Spannungen zu lösen
• Als Selbstbestrafung gegen Schuldgefühle
• Zur Reorientierung bei schweren dissoziativen Zuständen
• Um sich wieder zu spüren (Betroffene verlieren manchmal ein normales Körpergefühl)
• Um sich Kicks zu verschaffen (SVV kann euphorisieren, weil dadurch Serotonin ausgeschüttet wird, an dem es vielen Betroffenen zumindest zeitweise mangeln kann)
• Um Aufmerksamkeit zu erlangen

Suizidalität

Suizide oder Suizidversuche können durch schwere Depressionen, chronische Erschöpfung oder durch Verzweiflung hervorgerufen werden, in bestimmten Situationen auch durch Kontrollverlust, wenn unkontrollierbare Gefühle ausgelöst wurden. Selbstmordgedanken können konkret dazu dienen, um z. B. als Rachephantasien starke Gefühle von Ohnmacht oder Wut auszugleichen. Ein besorgtes Umfeld kann dabei als positiver Verstärker wirken und dieses Verhalten damit fördern.
Selbstmordraten lassen sich für die BPS nicht pauschal angeben, weil BPS häufig zusammen mit anderen Persönlichkeitsstörungen auftritt (hohe Komorbidität). Maßgeblich sind die individuellen Faktoren, mit denen ein Betroffener konfrontiert ist. Eine besondere Rolle spielen dabei die schweren Depressionen, welche bei der BPS meist irgendwann auftauchen, ferner auch schwere Suchterkrankungen.
Thomas McGlashan ermittelte aus einer groß angelegten Langzeitstudie (siehe dazu im Abschnitt Verlauf) eine Suizidrate von 16 Prozent für BPS-Patienten mit gleichzeitigen endogenen Depressionen. Die Rate bei Patienten ohne endogene Depressionen (ein relativ geringer Anteil der Betroffenen) liege nur bei etwa zwei Prozent. Bohus und Unckel (2005) geben eine pauschale Suizidrate von fünf bis zehn Prozent an.

Neurobiologische Aspekte

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Man konnte in mehreren Studien belegen (Koenigsberg, Siever 2001), dass sowohl bei Borderline-Patienten als auch bei Patienten mit anderen Persönlichkeitsstörungen eine verminderte Gesamtaktivität des serotogenen Systems besteht. Es besteht eine Verbindung zwischen dem serotogenen System und impulsiver Aggression, sowohl Aggressionen gegen sich selbst (z. B. SVV und Suizidversuche) als auch Fremdaggressionen (z. B. Wutausbrüche oder Gewalt). Die serotogene Gesamtaktivität kann gemessen werden, indem man serotogene Substanzen verabreicht und dann die Prolaktinfreisetzung misst, die bei BPS-Patienten geschwächt ist.
Zudem konnte man bei BPS-Patienten nachweisen, dass das cholinerge System empfindlicher ist (Koenigsberg, Siever). Durch diese Empfindlichkeit wird ein Mensch emotional sensibler und stimmungslabiler. Außerdem spielt das cholinerge System eine Rolle bei der Regulierung des REM-Schlafes. Borderline-Patienten haben eine verminderte und stärker schwankende REM-Phase.
Die Amygdala (Mandelkern) und der Hippocampus sind zwei zusammenwirkende Funktionseinheiten des limbischen Systems. Mit Magnetresonanztomographie und Positronen-Emissions-Tomographie konnte festgestellt werden, dass bei BPS-Patienten die Amygdala sowohl verkleinert als auch übererregbar ist (Bohus 2004). Die Amygdala ist ein zentraler Teil des stressverarbeitenden Systems und mit dem Furchtgedächtnis verbunden.
Nach Heller und Van der Kolk ist der Hippocampus, der für Gedächtnisabspeicherungen eine wichtige Rolle spielt, bei BPS-Patienten sogar noch stärker degeneriert als die Amygdala. Die Schäden der Borderline-Patienten sind im Übrigen identisch wie bei Patienten mit schweren Posttraumatischen Belastungsstörungen (Bohus, Heller, Van der Kolk). Die Defizite stören die Gefühlsverarbeitung, intensivieren das Emotionsgedächtnis und machen Patienten überempfindlich für Reize. Zudem wird das System durch intensive unangenehme Gefühle (wie Scham, Ärger und Angst) weiter beeinträchtigt, wodurch eine Abwärtsspirale entstehen kann.
Siehe auch: Neurobiologie der Bindung, Inneres Kind

Komorbiditäten

Einige Krankheitsbilder treten häufig gemeinsam mit der BPS auf (Komorbidität).

Depressionen

Bei 80 bis 100 Prozent der BPS-Patienten lassen sich Depressionen feststellen. Depressive Episoden können im Lebensverlauf auftreten und auch wieder verschwinden. Es werden unipolare Störungen und Bipolare Störungen unterschieden.
Zu unterscheiden von den affektiven Erkrankungen ist die affektive Instabilität von BPS-Betroffenen. Durch Letztere können Reaktive Depressionen hervorgerufen werden, also Depressionen, die sich aus starken Stimmungsumschwüngen heraus ergeben können (z. B. in problematisch empfundenen Lebenssituationen).
Endogene und reaktive Depressionen können bei der BPS auch nebeneinander vorhanden sein und miteinander in Verbindung stehen, mit unterschiedlichen Schwerpunkten.

AD(H)S

Nach jüngeren Erkenntnissen lässt sich bei mehr als der Hälfte aller BPS-Patienten rückblickend eine (AD(H)S) feststellen (Bohus 2004). In solchen Fällen ist die gesellschaftliche Integrationsfähigkeit, insbesondere die Teilnahmefähigkeit am Berufsleben, extrem belastet.
Unabhängig davon haben AD(H)S und BPS nach außen hin verschiedene ähnliche Merkmale, weshalb diese beiden Störungsbilder oft verwechselt werden. Dazu gehören geistige Abwesenheit, Impulsivität, Sensibilität und Unausgeglichenheit. Geistige Abwesenheit aufgrund einer BPS ist in der Regel dissoziativ bedingt und besteht phasenweise. Bei AD(H)S ist die Aufmerksamkeit allgemein eingeschränkt (kurze Aufmerksamkeitsspanne, leichte Ablenkbarkeit).
Wird die erhöhte Empfindlichkeit und Impulsivität von AD(H)S-Betroffenen als genetische Veranlagung betrachtet, so entsprechen diese Eigenschaften allen Modellen, die sich mit den Ursachen für die BPS beschäftigen. Insofern wären Menschen mit AD(H)S prädestiniert, eine BPS zu entwickeln.

Sonstige

Borderline-Patienten haben in der Regel verschiedene seelisch bedingte körperliche Beschwerden, die ganz unterschiedlich schwer sein können. Typisch sind Kopfschmerzen, Magenempfindlichkeit und neuronale Überlastungen, daneben gibt es zahlreiche weitere mögliche Körpersymptome.
21 bis 67 Prozent der Betroffenen betreiben Substanzmissbrauch und/oder leiden an Suchterkrankungen. Bei etwa 14 Prozent bestehen Essstörungen (Bohus, Unckel 2005), dabei in den meisten Fällen Bulimie und eher seltener Magersucht (Anorexia nervosa). Mit bipolaren Störungen gibt es keine auffällige Korrelation.
Die Komorbidität von psychotischen Störungen wird mit 0 bis 40 Prozent angegeben. Dieser auffällige Widerspruch rührt daher, dass manche Diagnostiker psychotische Störungen bestätigen, wo andere pseudopsychotische oder dissoziative Symptome als Teil der BPS sehen. Nach Einschätzung der zweiten Gruppe bestünde bei der BPS keine höhere Psychoserate als in der Allgemeinbevölkerung.
Auf mögliche Komorbiditäten von anderen Persönlichkeitsstörungen geht der folgende Abschnitt (Ausprägungen der BPS) ein.

Ausprägungen der BPS

Allgemein

Ein besonderes Merkmal der BPS ist, dass sie in verschiedenen Arten auftreten kann. Außerdem können sich die Symptome eines Patienten über längere Zeit hinweg ändern, wobei Diagnosestellungen nur Momentaufnahmen bilden. Allen gemeinsam ist die von Kernberg postulierte „Borderline-Persönlichkeitsorganisation“.
Volkan und Ast (1992) sehen die Borderline-Persönlichkeitsorganisation auf einer Skala. An deren unterem Ende stehen weniger schwere Fälle, wo sich die Patienten fast immer wie Neurotiker verhalten. Die Patienten am oberen Ende (schwere BPS) neigen dagegen vermehrt zu psychotischen Phasen.
Nach Aussagen verschiedener Experten gibt es kaum einen BPS-Patienten, der nicht die Kriterien für mindestens eine weitere Persönlichkeitsstörung erfüllt, in schweren Fällen sind sogar bis zu sieben möglich (Loranger et al. 1994, Bronisch 2005). Insgesamt gibt es eine hohe Komorbidität der Persönlichkeitsstörungen untereinander.
Verschiedene bekannte BPS-Forscher bezeichnen die ICD- und DSM-Kriterien für Persönlichkeitsstörungen als untaugliche Scheinklassifizierungen, da sie Störungsbilder zu trennen versuchten, die untrennbar seien und ein Kontinuum bildeten. Zu diesen Forschern gehören Kernberg, Fiedler, Dulz, Plakun, McGlashan, Heinssen, Ronnigstam und einige andere. Bezüglich der BPS bedeutet das, dass die gegenwärtigen ICD- und DSM-Klassifikationen von Persönlichkeitsstörungen nur noch auf dem Papier existieren, in der aktuellen Forschung (ab 2001) aber nicht mehr gelten.

Symptomniveaus

Dulz hat in Anlehnung an die oben genannten Fakten eine Klassifizierung der BPS in Untertypen, so genannte „Symptomniveaus“, eingeführt. Sie orientiert sich an anderen Persönlichkeitsstörungen, grenzt sich aber von Neurosen und Psychosen ab. Nach Dulz ist es bei schwereren BPS-Formen selten, dass nur ein einziges Symptomniveau besteht.
Diese Einteilung wurde dadurch erweitert, dass man das Modell von Stone (1994) einbezogen hat. Dabei wird die BPS differenziert in einen „offensiven Faktor“ (resp. „fremdaggressiven Faktor“) und einen „passiven Faktor“ (resp. „autoaggressiven Faktor“). Der offensive Faktor wird primär schweren körperlichen Misshandlungen zugeschrieben, die der Betroffene erlitten hat, der passive Faktor primär sexuellem Missbrauch.
Das angsthafte Symptomniveau stellt eine leichtere Form (auch als „reifere Stufe“ bezeichnet) dar. Hier ist die Ich-Struktur zumindest so stabil, dass das zentrale Symptom der frei flottierenden Angst offen hervortritt. Bei schwereren BPS ist die Ich-Struktur instabiler, und die Angstgrade sind höher, was dazu führt, dass die Angstgefühle stärker verdrängt (resp. abgespalten) sind, durch andere Symptome kaschiert oder umgewandelt werden.