Fachartikel

Ein Trauma führt zu tief greifenden Veränderungen der Physiologie, der Gedächtnisstruktur und des Verhaltens der Betroffenen – und es führt auch häufig zu bestimmten Krankheitsbildern. Daher ist es für uns ÄrztInnen wichtig, Grundkenntnisse über die Forschungsergebnisse der Psychotraumatologie aus den letzen 20 Jahren zu haben.

1. Definition des Traumas
In der Psychotraumatologie wird – im Gegensatz zu anderen Definitionen, z.B. aus dem Bereich der Psychoanalyse, der Psychotherapie oder der Unfallchirurgie – ein Trauma definiert als „ein belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes (kurz oder lang anhaltend), die bei fast jedem Menschen eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde“. Nach dem DSM-IV haben die Betroffenen die Erfahrung von Todesbedrohung, Lebensgefahr oder starker Körperverletzung gemacht bzw. die Bedrohung der eigenen körperlichen Unversehrtheit oder der einer anderen Person erlebt. Eine wichtige Erweiterung der Definition lautet: „Trauma ist eine Erfahrung, die die individuellen Fähigkeiten eines Menschen, etwas auszuhalten, massiv überfordert; es übersteigt die individuelle Bewältigungskapazität, die Resilienz.“
Die darauf folgende Störung und deren Ausmaß wird damit nicht allein durch das Trauma an sich definiert, sondern vielmehr auch durch die individuelle Reaktion darauf, die eventuell auch auf eine unzureichende Verarbeitungsfähigkeit hinweisen kann.
Wichtig ist die Unterscheidung zwischen Einfachtrauma, Mehrfachtrauma und Entwicklungstrauma: Ein Einfachtrauma ist etwas Einmaliges, das einer Person widerfährt, eine Unterbrechung der Normalität. Bei einem Entwicklungstrauma könnte man die kontinuierliche traumatische Erfahrung, der ein Kind ausgesetzt ist, die von Vernachlässigung bis zu Misshandlungen und sexueller Gewalt im Rahmen der Familie reichen kann, als traumatische Normalität bezeichnen. Auch die Unterscheidung in unpersönliches Trauma (z.B. Naturkatastrophe), interpersonelles Trauma („man-made“) und Bindungstrauma, also durch nahe stehende Personen verursacht, ist sinnvoll.
Traumatisierend wirkt nicht nur die Bedrohung der körperlichen Integrität, sondern auch die Bedrohung der fundamental menschlichen Erfahrung, eine autonom handelnde und denkende Person zu sein. Und auch das Miterleben eines Traumas, das einer anderen Person zustößt oder das ich als ÄrztIn oder PsychotherapeutIn erzählt bekomme, kann traumatisierend wirken – man spricht hier von einem „Sekundärtrauma“.

2. Trauma-bedingte Veränderungen der Physiologie
2.1 Pathomechanismen
Selye verdanken wir die Erkenntnis, dass bei Stress eine typische Sequenz physiologischer Reaktionen abläuft: Die Einwirkung eines Stressors auf den Organismus führt (u.a.) zur Aktivierung des Sympathikus und damit zur Ausschüttung von Adrenalin und – durch die Aktivierung der Hypothalamus–Hypophysen–Nebennieren-Achse – zur Ausschüttung von Kortisol.
Ähnlich kommt es bei Traumatisierung zu einem typischen Ablauf in der Physiologie: Aus Beobachtungen von Säugetieren kommt die Erkenntnis, dass beim traumatischen Stress zuerst eine extrem gesteigerte sympathische Aktivierung erfolgt – man spricht von Hyperarousal, wie z.B. bei der Flucht einer Gazelle vor dem Geparden. Dann, bei unausweichlicher Lebensbedrohung, tritt das „Freeze“, die Erstarrungsreaktion, der Totstellreflex auf. Diese Reaktion beinhaltet körperliche und emotionale Anaesthesie, Immobilität und physiologische Desaktivierung sowie Dissoziation und entsteht durch maximale Aktivierung im dorsal-vagalen System. Das heißt, dass die Physiologie des Traumas durch gleichzeitig extrem hohen Sympathikotonus und Vagotonus bestimmt ist; es ist aber wahrscheinlich, dass es auch Erstarrungsmuster gibt („Kollaps“), bei denen die Hyperaktivität des Parasympathikus im Vordergrund steht und die durch Bradykardie, Hypotonie und verlangsamte Atmung gekennzeichnet sind.
Tiere in freier Wildbahn sind häufig lebensbedrohlichen Gefahren ausgesetzt, werden jedoch nicht nachhaltig traumatisiert. Sie verfügen über angeborene Mechanismen, die es ihnen ermöglichen, die hohe, im Überlebenskampf mobilisierte Trauma -Energie wieder abzubauen. Wir Menschen sind mit grundlegend gleichen Regulationsmechanismen ausgestattet, doch wird die Funktionsfähigkeit dieser instinktgeleiteten Systeme häufig durch die Umgebung und den „rationalen“ Teil unseres Gehirns gehemmt und außer Kraft gesetzt. Eine posttraumatische Störung kann man somit auch als Störung des Regulationsmechanismus des autonomen Nervensystems in der Folge einer starken Bedrohung interpretieren. Die instinktiven, biologischen Überlebensmechanismen (Kampf, Flucht und Immobilität/Erstarrungsreaktion) werden zwar initiiert, kommen aber nicht zum Abschluss.
Wenn die im „Freeze“ aufgetretene maximale Erregung des Sympathikus und Parasympathikus nicht abgeführt werden kann, weil nicht ideale Umweltbedingungen von Halten, Sicherheit, Rückzugsmöglichkeit bestehen, die für Selbstregulation erforderlich sind, kommt es zu einer Chronifizierung; der Organismus hat nicht die Möglichkeit, aus dieser vegetativen Übererregtheit und Reaktionsstarre herauszukommen und bleibt im persistierenden Hyperarousal. Damit entwickelt sich eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS; auf Englisch: Post-Traumatic Stress Disorder – PTSD).
Oft aktiviert dann jeder banale Reiz erneut die Erstarrungsreaktion; und bei jedem erneuerten Erleben der Erstarrungsreaktion addiert sich die zur „Bewältigung“ dieser neuen Situation bereitgestellte, aber nicht benötigte Energie noch zusätzlich zu der bereits vorhandenen, nicht entladenen Energie. Die Immobilitätsreaktion wird nicht nur chronisch, sondern wird immer intensiver. Entsprechend häufen sich auch die Symptome.

2.2 Physiologische Veränderungen
Auf somatischer Ebene lassen sich folgende Veränderungen feststellen: Auf neuroendokriner und neurochemischer Ebene ist mehrheitlich, aber nicht durchgängig, der Corticotropin Releasing Factor (CRF) erhöht, ebenso das ACTH, bei verringerter peripherer Kortisolfreisetzung. Neben noradrenerger Alteration besteht auch eine serotonerge Dysfunktion, man findet erniedrigte Konzentrationen von Tryptophan und Serotonin in Serum und Liquor.
Wahrscheinlich mitbedingt durch den reduzierten Kortisolspiegel, kommt es zu vermehrter Produktion von proinflammatorischen Zytokinen wie IL-1, IL-6, TNF-a, Cyclooxygenase 2 (COX-2), Prostaglandin E2; mit diesem Phänomen könnte vielleicht auch die erhöhte Inzidenz von Autoimmunerkrankungen, die bei PTBS-Patienten zu finden ist, in Zusammenhang stehen.
Weiters finden sich persistierende Muskelkontraktion und Vasokonstriktion sowie erhöhte Gamma-Motoneuronenaktivität und autonome Dysfunktionen
Traumatisierungen führen auch zu anatomisch fassbaren Veränderungen im Gehirn. Oft sind eine Atrophie im Hippocampus sowie eine verbreiterte zentrale Schmerzrepräsentation nachweisbar.

3. Psychische Veränderungen und klinische Symptomatik
Als Folge einer Traumatisierung kann es zu Angstzuständen, zum immer wieder Durchleben des Traumas in Flashbacks, zu Hypervigilanz, Alpträumen, Schlafstörungen, extremer Überempfindlichkeit, verminderter Stresstoleranz sowie zu Dissoziation kommen (Tab. 1). Darunter versteht man ein Gefühl von Leere, ein „losgelöst über den Dingen schweben“, eine Art von Abstumpfung, Apathie, ein „Nicht-wirklich-da-Sein“. Die Dissoziation ist ein zentraler Begriff in der posttraumatischen Störungssymptomatik. Sie zu erkennen, ist für die Kommunikation und für jeden therapeutischen Kontakt mit traumatisierten Personen wesentlich.

3.1 Häufige, klinisch relevante Symptome
Je nachdem, ob eher der Sympathikus oder der Parasympathikus überwiegt, entwickeln sich Symptome, die dem entsprechenden Teil des autonomen Nervensystems zuzuordnen sind. Die Symptomatik kann aber auch zwischen den beiden Polen fluktuieren.
Als sympathikoton sind Muskelanspannung, Blutdruckerhöhung, gesteigerte Pulsrate und Hyperventilation zu betrachten. Als parasympathikoton gelten gastrointestinale Symptome, Bradykardie bzw. Arrhythmie-Vulnerabilität und veränderte Schmerzverarbeitung.
Eine Reihe weiterer Symptome, die oft erst später auftreten, listet Tabelle 2 auf.
Zusätzlich zur oben angeführten psychovegetativen Symptomatik können mit der Zeit auch psychosomatische Beschwerden und Krankheitsbilder entstehen. Dazu gehören Kopfschmerzen, Nacken- und Rückenprobleme, Asthma, Beschwerden im Verdauungsapparat, Darmkrämpfe, chronisches Beckenschmerzsyndrom, schweres prämenstruelles Syndrom, chronisches Müdigkeitssyndrom, Fibromyalgie, somatoforme Störungen, insbesondere somatoforme Schmerzstörungen. Ein Einfluss des PTBS auf Autoimmunprozesse ist ebenfalls wahrscheinlich.

4. Traumatisierte PatientInnen in der Medizin
Die medizinische Betreuung von PatientInnen, deren Beschwerden auf komplexe, chronische Traumatisierungen zurückzuführen sind, ist schwierig; hier besteht die Gefahr, durch immer neue invasive Untersuchungen und verzweifelte Therapieversuche, die 5. Cystoskopie, Uterusexstirpation bei Chronic pelvic pain, die x.te Revisionsoperation nach Discusoperation oder eine Schmerzpumpe… iatrogene Retraumatisierungen zu setzen. Diese Dynamik entsteht einerseits durch den Wunsch der Behandelnden, die PatientInnen von den unerklärlichen Symptomen zu befreien und die Schwierigkeit, die eigene Machtlosigkeit zu ertragen. Andrerseits können ÄrztInnen, wenn sie unbewusst in der Gegenübertragung agieren, in der Inszenierung des Wiederholungszwangs neuerlich eine Traumatisierung, jetzt in Form eines medizinischen Eingriffs, setzen. Eine stabile, wertschätzende Beziehung zwischen HausärztIn und PatientIn, mit Akzeptieren unserer begrenzten therapeutischen Möglichkeiten kann hier ein wichtiges Korrektiv sein.
Mögliche allgemeinmedizinische Maßnahmen: Zur Beeinflussung der Schlafstörung hat sich Trazodon als hilfreich erwiesen. Antidepressiva, (bei Schmerzstörungen in Kombination mit Paracetamol oder NSAR – CAVE Opioide!) können einige Zeit wirksam sein, meiner Erfahrung nach verliert sich die Wirksamkeit der medikamentösen Therapie, wenn sie ohne trauma- oder psychotherapeutische Maßnahmen erfolgt, häufig nach einigen Monaten. Ausdauertraining, das allerdings extrem vorsichtig aufgebaut werden soll, kann durch seine Stress reduzierende und Ressourcen aufbauende Wirkung auf verschiedensten Ebenen zu einer Stabilisierung beitragen; wichtig ist ein individuelles Vorgehen mit genauem Hinhören auf ein eventuelles, oft kaum hörbares „ nein“ der PatientIn.

5. Traumatherapie
Da körperliche und seelische Verletzungen, „schockierende“ Erlebnisse und schreckliche, grauenvolle Ereignisse nahezu jeden Menschen und manchmal mehrmals im Leben treffen, wäre die Welt voller Menschen in einem chronischen Schockzustand, hätte nicht die Evolution einen natürlichen Weg zur Lösung des Schockzustandes in Form physiologischer Entladung angelegt. Diese Entladung lässt sich bei Tieren gut beobachten, insbesondere bei Fluchttieren (Reh, Gazelle, Pferd): bei Gefahrensignalen (Rascheln, Witterung) orientieren sie sich erst und erstarren in einer Aufmerksamkeitshaltung. Oder sie grasen beruhigt weiter, aber dann laufen deutlich sichtbar Erregungswellen wie ein Zittern über den Körper. Im schlimmsten Fall werden sie vom Raubtier geschlagen und erstarren im Totstellreflex (Freezing), mit der Chance, dass die Aufmerksamkeit des auf Jagd programmierten Raubtieres nachlässt. Dann können sie plötzlich davonrennen und sich durch diese Flucht entladen. Freezing ist in der Tierwelt ein weit verbreiteter Überlebensmechanismus. Die Entsprechung davon beim Menschen ist, dass, wenn die bedrohliche Situation mit dem „Erstarren“ im Schockzustand vorüber ist, es durch intensive Bewegung, z.B. zielloses, ungerichtetes Umherlaufen, durch eine zielgerichtete Aktivität oder durch eine physiologische Abreaktion, z.B. starkes Zittern im ganzen Körper, zu einer Entladung kommen kann.
Wenn PatientInnen mit ihrer traumatischen Erfahrung therapeutisch arbeiten wollen, dann sind generelle Informationen zu Traumaphysiologie und Psychotraumatologie wichtig; zu erfahren, dass die aufgetretenen Symptome und Verhaltensweisen normale Reaktionen auf eine abnormale Situation darstellen, wirkt meistens alleine schon entlastend.
Genauso wichtig ist es, in allen Formen der Arbeit mit traumatischen Erfahrungen eine stabile Vertrauensbasis herzustellen, die der PatientIn Sicherheit vermittelt, und besonders darauf zu achten, dass die Konfrontation mit den Trauma-Inhalten nicht neuerlich das Gefühl von Überwältigtwerden, Ausgeliefertsein zur Folge hat; hier entstünde wieder dieselbe physiologische Reaktion wie in der ursprünglichen traumatischen Situation, was nicht zu einer Aufarbeitung, sondern zur Retraumatisierung führt.
Besonders wichtig in der Traumatherapie ist auch die Arbeit mit Ressourcen. Eine Ressource ist jede positive, stützende, stabilisierende Erinnerung, jede Person, jeder Ort, jede Handlung und jede persönliche Fähigkeit, die auf den Körper und die Psyche beruhigend wirkt.

4.1 Spezielle Trauma-therapeutische Methoden
In den meisten Psychotherapeutischen Schulen hat man sich mit den spezifischen Erfordernissen in der Therapie traumatisierter PatientInnen auseinandergesetzt und entsprechende Curricula entwickelt. Es gibt aber auch spezielle Trauma-spezifische Ansätze.

4.1.1 EMDR
„Eye Movement Desensitization and Reprocessing“, kurz EMDR, ist eine von Francine Shapiro entdeckte und entwickelte Methode, die durch Links-Rechts-Bewegung der Augäpfel und des Blickes oder andere rhythmisch zwischen rechts und links abwechselnde Stimuli charakterisiert ist. Wichtig ist, bevor diese einfache, aber sehr wirksame Technik angewendet wird, die Stabilisierung der Patientin, die Schaffung eines „sicheren Ortes“ und einer sicheren Vertrauensbasis.
Es wird angenommen, dass durch die bilaterale Stimulation mittels Augenbewegungen (oder auch akustischen oder taktilen Reizen), eine Synchronisation der Hirnhälften ermöglicht wird, die bei der posttraumatischen Belastungsstörung gestört ist.

4.1.2 PITT
Die „Psychodynamisch Imaginative Trauma-Therapie“ (PITT) ist ein innovativer Therapieansatz, der von Dr. Luise Reddemann zur Behandlung von Traumafolgestörungen entwickelt wurde und sich daher insbesondere in der Behandlung von komplexen posttraumatischen Belastungsstörungen, dissoziativen Störungen und Persönlichkeitsstörungen klinisch bewährt hat. PITT integriert Elemente von angewandter Psychoanalyse mit solchen aus der kognitiven Verhaltenstherapie und imaginativen Verfahren sowie Prinzipien der Achtsamkeitsmeditation. Leitend ist das Konzept der Selbstregulation und Selbstheilung.

4.1.3 SE
Das „Somatic Experiencing“ (SE), von Peter Levine entwickelt, fasst Trauma nicht als Krankheit auf, sondern als Störung des Regulationsmechanismus des Nervensystems in der Folge einer starken Bedrohung. „Das Nervensystem eines Traumatisierten ist nicht geschädigt, sondern wie beim Winterschlaf erstarrt“, so das Credo. Mit dieser Technik wird der Körper eingeladen, den physiologischen Zyklus mit der Entladung der „Trauma-Energie“ zu vollenden und damit wieder vom chronischen Hyperarousal zu einem ausgeglichenen physiologischen Niveau zu kommen.

5. Conclusio
Besonders bei Menschen, die Entwicklungstraumata durchmachen oder komplexe Traumata erleben mussten, kann Traumatherapie keine durch kurze Zeit angewendete Technik sein, sondern sollte nur im Rahmen einer sicheren psychotherapeutischen Beziehung stattfinden; in einem langfristigen Prozess, am Besten auch unterstützt von einer verlässlichen, verständnisvollen (haus-)ärztlichen Begleitung, kann langfristig das erlebte Trauma seine allgegenwärtige tödliche Bedrohung verlieren und das Bewusstsein, es überlebt und integriert zu haben, zur Stärkung der Betroffenen beitragen.

Dr. Elfriede Kastenberger
Ärztin für Allgemeinmedizin, Psychotherapeutin
Medizinische Leitung der Interdisziplinären Praxis für Fibromyalgie
Vorsitzende der Austrian Association for Body Psychotherapy
E-Mail: e.kastenberger@aon.at

Meine Quellen: Gottfried Fischer, Lisa Haberkorn, Ursula Herrmann, Michaela Huber, Hans-Peter Kapfhammer, Peter Levine, Itta Wiedemann, Kaspar Ruegg


Tab. 1: Psychische Veränderungen als Folge von Traumatisierung

Angstzustände, bedrängende Vorstellungen, Flashbacks
Hypervigilanz (ständiges „auf der Hut sein“), Hyperaktivität
Extreme Empfindlichkeit gegenüber Licht und Geräuschen
Übertriebene emotionale Reaktionen und Schreckreaktionen
Alpträume und nächtliches Erschrecken
Abrupte Stimmungsschwankungen, Wut- und Schamreaktionen
Verringerte Stresstoleranz
Schlafstörungen
Gefühl von Hilflosigkeit
Dissoziation
Quelle: Kastenberger


Tab. 2: Weitere, oft später auftretende Symptome bei PTBS

Unerklärliche Schmerzsyndrome
Panikanfälle und Phobien
Depression
Vermeiden bestimmter Plätze, Situationen
Vorliebe für gefährliche Situationen
Häufiges Weinen
Übertrieben starke oder verringerte sexuelle Aktivität
Unfähigkeit zu lieben, andere Menschen zu umsorgen oder dauerhafte Beziehungen zu entwickeln
Angst vor dem Tod, vor dem Verrücktwerden oder die Überzeugung, nur kurz zu leben
Essstörungen
Versagensgefühle
Tendenz zu Gewalt/Fanatismen
Migräne, Schwindel, Tinnitus
Unfallanfälligkeit wegen reduzierter Orientierungsreaktion
Suchterkrankungen
Quelle: Kastenberger

Kasuistik:

Trauma-bedingter chronischer Schmerz
Frau Regina W. wird in der Rheumasonderkrankenanstalt zu einem vierwöchigen Kuraufenthalt aufgenommen. Seit einem „grippalen Infekt“ mit Durchfällen vor 1,5 Jahren waren zunehmend ziehende Gliederschmerzen an allen Extremitäten, Schmerzen am Rücken und auch unter den Zähnen aufgetreten. Mehrere Durchuntersuchungen waren erfolgt, anfangs war kurzzeitig die BSG erhöht gewesen. Yersinia enterocolitica 03 hatte einmal einen Titer von 1: 80, bei der Kontrolle 1:160 ergeben, weshalb Antibiotika verabreicht wurden. Die sonstige Serologie und auch die Kontrolle des Yersinia-Titers waren o.B. gewesen. Die Patientin hatte sich Eigenblut-Injektionen und einer Kolon-Hydrotherapie unterzogen, die jeweils nur zu einer kurz anhaltenden Linderung der Schmerzen geführt hatten. Die Gabe von NSAR und Analgetika hatte ebenfalls keine längerfristige Verbesserung gebracht.

Die klinische Untersuchung ist intern weitgehend unauffällig; auch der Bewegungsapparat weitgehend o.B., allerdings wird bei normaler Berührung der Haut und leichtem Druck auf die Subkutis massiver Schmerz angegeben. Die Patientin wirkt besonders freundlich und kooperativ; es fällt ihr schwer, ihre Anliegen und Wünsche zu formulieren, geschweige denn durchzusetzen. Auf Befragen gibt sie Schlafstörungen an, auch Leistungsabfall bestätigt sie ungern, verbunden mit Selbstvorwürfen. Sie verlange viel von sich selbst, sei sehr genau und gewissenhaft und leide sehr, wenn sie die erwartete Leistung nicht erbringen könne.

Bei behutsamer Exploration der Biographie erzählt Frau W. dann in Etappen während des Aufenthalts, dass sie bei einer Tante aufgewachsen sei, die sie sehr viel gestraft und geschlagen, manchmal auch geprügelt habe und bei der sie schon von klein auf viel habe leisten müssen. Ihre Eltern hätten „zu viele Kinder gehabt, da seien einige zu Verwandten gegeben worden“.

Therapeutische Ansätze. Es ist möglich, den Praxisraum für Frau W. als sicheren Ort zu etablieren; Erklärungen, die den Zusammenhang zwischen ihren Schmerzen und den traumatisierenden Erfahrungen in ihrer Kindheit herstellen, können auf wertschätzende Weise gegeben und damit auch von der Patientin akzeptiert werden, die sich damit auch zum ersten Mal in ihrem Leben in ihrem Leid gesehen und anerkannt fühlt.
Bei der Teambesprechung einigen wir uns darauf, besonders behutsam mit Frau W. umzugehen; insbesondere wird sie immer wieder ermutigt, gleich zu sagen, wenn ihr etwas zu viel sei oder schmerze. Das Thema, selbst zu spüren, was sie brauche bzw. was sie nicht will, wird immer wieder mit ihr besprochen (Self-Empowerment, eigene Grenzen wahrnehmen). Nach dem Kuraufenthalt beginnt sie eine Psychotherapie bei einer Psychotherapeutin, die auch eine fundierte Trauma-therapeutische Ausbildung hat.

.... wird im ÄrzteJournal erscheinen

Ergänzung zum ARTIKEL TRAUMA:

ALS ERSTES IM AKUTFALL

Erste Hilfe bei Schocktrauma

• SICHERHEIT herstellen und geben - körperlich und als Raum – guter Platz

• Sich selbst beruhigen – TherapeutIn muss selbst ruhig sein

• STABILISIEREN – Beruhigung; d.h. KONTAKT, die Person zur Ruhe kommen lassen

• Körperliche Reaktionen zulassen

• Emotionale Reaktionen unterstützen

• WER wäre gut, wenn sie/er da wäre (vertraute Person, die emotional stützt und Sicherheit gibt)

• WAS täte jetzt gut (Tee, warmes Bad…)

• Warten bis die Person eigenständige Orientierungsreaktionen zeigt